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临猗县人民政府
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临猗县依申请公开政府信息申请表

发布时间:2010-06-10 来源: 点击:

公民

姓  名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

通信地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

电子邮箱

 

法人/其他组织

名  称

 

组织机构代码

 

营业执照信息

 

法定代表人

或负责人

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

联系人电子邮箱

 

申请人签名或者盖章

 

申请时间

 

所需信息的内容描述

 

所需信息的用途描述

 

是否申请减免费用

申请。请提供相关证明

所需信息的指定提供方式(可多选)

纸面

电子邮件

获取信息的方式(可多选)

电子邮件

自行领取/当场阅读、抄录

若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

办理结果

办理单位负责人签字:                                         日 期:

分管领导审核意见

领 导 签 字:                                         日 期:

存档编号

 

存档时间

 

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